한마음 행복나누米 지원 신청서

기관명				기관형태				고유번호 (사업자등록번호)
주소
실무 책임자	이름 및 직급							직통전화
	E-mail		@					휴대폰
홈페이지					소셜미디어			신청 대상자 수
지원기관에 대한 설명		- 어떤 일을 하는 기관인지 간략히 서술해주세요.

신청 대상자 정보

쌀을 받기를 희망하는 사람에 대한 정보 (아래 항목의 정보를 각 개인에 따라 작성해주면 됩니다.)

이름				생년월일
주소		읍면동 까지 작성
보호유형		기초생활수급자( ) / 차상위계층 ( ) / 기타 저소득 ( )				동거 가족 유무			유/무 가족인원 ( )
한부모 가정 등록 유무			장애인 등록 유무				기타 (예_탈북민, 실직가정 등)
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 쌀을 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

신청 대상자 정보

쌀을 받기를 희망하는 사람에 대한 정보 (아래 항목의 정보를 각 개인에 따라 작성해주면 됩니다.)

이름				생년월일
주소		읍면동 까지 작성
보호유형		기초생활수급자( ) / 차상위계층 ( ) / 기타 저소득 ( )				동거 가족 유무			유/무 가족인원 ( )
한부모 가정 등록 유무			장애인 등록 유무				기타 (예_탈북민, 실직가정 등)
귀 단체에서 받고 있는 서비스나 프로그램 명
추천 대상자에 대한 설명과 함께 그 대상자가 쌀을 받음으로써 생활에 어떤 도움이 될지 적어주시기 바랍니다.

<기관고유번호증>

개인정보 조회 ․ 제공 ․ 활용 및 공개에 관한 동의서

1. 해당 기관 사항

기관이름		기관장 성명
주 소

2. 정보 조회․제공․활용 목적 및 범위

“사단법인 본사랑” 에서는 개인정보 보호에 관한 법률 『제15조 1항의 개인정보의 수집·이용』에 따라 다음과 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의 여부를 확인합니다.

해당 기관 및 기관의 대표자는 “사단법인 본사랑” 에서 실시하고 있는 “2024년 본사랑 한마음 행복나누米 지원”에 제공된 해당 기관의 대상자들의 개인정보를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.         □ 동의하지 않습니다.

개인정보 수집·이용자 : 사단법인 본사랑

2. 개인정보 수집·이용목적 : “2024년 본사랑 한마음 행복나누米 지원” 에 관련 지원 대상자 정보 이용 및 활용

3. 개인정보 수집·이용항목 : 개인정보 등(성명, 생년월일, 주소, 연락처), 외부 사례 활용

4. 개인정보 수집·이용기간 : 2024년 3월부터 2027년 3월까지(3년)

본 기관은 위 내용에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며, □

본인의 동의가 없을 때에는 “사단법인 본사랑”에서 지원하는 쌀 지원 및 기타서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다. □

위의 사실을 “사단법인 본사랑” 이사장 및 담당자에게 설명을 들었으며, 이상의 사실을 확인하고 본 기관의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

2024.    .    .

기관 대표자 성명 :             (인)

사단법인 본사랑 이사장 귀중